Kredi Kart Güvenlik No :
( Kredi Kartinizin arkasindaki 3 haneli sayi )
Son Kullanim Tarihi :
Telefon :
Ürünler:
Şirketinizden almis oldugum hizmete
karsilik ..........................TL
tutarindaki borcumun/borcumuzun yukarida belirtilen
kredi karti hesabimdan tahsil edilmesini rica ederim.
Tarih : __ /__
/__
imza / Kase
Not:
Bu belge, Kredi Kart kullanımı ile ilgili
olarak, kart hamili ile kartı veren banka arasında yapılan sözleşmeye
istinaden düzenlenmiştir. Kart hamili yukarıda yazılı borç miktarını Banka'ya
ödemeyi kabul ve taahhüt eder.