Kredi Kart Güvenlik No :
( Kredi Kartınızın arkasındaki 3 haneli sayı )
Son Kullanım Tarihi :
Telefon :
Ürünler:
Şirketinizden almış olduğum hizmete
karşılık ..........................YTL
tutarındaki borcumun/borcumuzun yukarıda belirtilen
kredi kartı hesabımdan tahsil edilmesini rica ederim.
Tarih : __ /__
/__
İmza / Kaşe
Not:
Bu belge, Kredi Kart kullanımı ile ilgili
olarak, kart hamili ile kartı veren banka arasında yapılan sözleşmeye
istinaden düzenlenmiştir. Kart hamili yukarıda yazılı borç miktarını Banka'ya
ödemeyi kabul ve taahhüt eder.